Эндоскопическая секция
Хирургического общества Пирогова

На главную страницу

168-е заседание Эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова

16 сентября 2009 года
Конференц-зал Мариинской больницы
Председатель - проф.. М.П.Королев

1. Доклад:
Клинико-эндоскопические особенности кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

БуроваС.Л., дмн Кобиашвили М.Г., кмн Михайлова И.А., дмн Бояринцев В.В., Васильев М.А.
Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова, ФГУЗ ВЦЭРМ им.А.М.Никифорова МЧС РФ

Острые эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненные кровотечением, являются частым проявлением травматической болезни. Они развиваются на фоне тяжелого состояния пострадавших, вследствие травмы жизненно важных органов, кровопотери, тканевой гипоперфузии и гипоксии, нарушений метаболизма и репаративных процессов, присоединившихся инфекционных осложнений, агрессивной инфузионной и фармакологической терапии, часто усугубляя течение травматической болезни и послеоперационный период у больных после обширных оперативных вмешательств. Общая частота кровотечений у пострадавших с тяжелыми механическими травмами по данным различных авторов варьирует от 30-50% до 100% случаев. Клинически значимые кровотечения развиваются примерно у 20% пострадавших. Широко применяемая в реаниматологической практике антисекреторная терапия с целью профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, привела к уменьшению частоты возникновения гастродуоденальных кровотечений, но не к снижению их тяжести и, соответственно, летальности. Несмотря на проводимую терапию, летальность остается неизменной и колеблется от 16 до 80%.
В вопросах диагностики и лечения желудочно–кишечных кровотечений остается ряд нерешенных вопросов: до последнего времени в литературе отсутствуют данные о клинических и эндоскопических особенностях ГДК у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), вследствие чего отсутствуют единые взгляды на тактику лечения этого.
Цель настоящего исследования состояла в изучении клинико-эндоскопических особенностей кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТМТ).
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Изучить клинические особенности гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с тяжелой механической травмой.
  2. Изучить особенности эндоскопической картины при гастродуоденальных кровотечениях у пострадавших с тяжелой механической травмой.

Настоящее исследование основано на ретроспективном анализе тече-ния травматической болезни у 122 пострадавших с тяжелой механической травмой, проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в 2001- 2006 гг. Исходя из задач исследования, для динамического наблюдения отбирались пострадавшие с сочетанной травмой без повреждений или с минимальными повреждениями органов живота. Под минимальными повреждениями понимали легкие повреждения по шкале ВПХ-П, которые включали в себя ушибы и ограниченные раны брюшной стенки, ушибы почек, повреждения внеорганных образований, потребовавших лапаротомии, краевые повреждения паренхиматозных органов. Тяжесть таких повреждений, оцененная по шкале ВПХ-П, не превышала 0,3 балла.
Для выявления эндоскопических особенностей гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с ТСТ был проведен сравнительный анализ историй болезни 75 пациентов, госпитализированных в клинику военно-полевой хирургии ВМедА в 2001- 2006 гг. с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение.
Всего обследовано 197 пациентов и пострадавших.
Подавляющая часть пациентов обеих групп были трудоспособного возраста – 86,3 %. Средний возраст пациентов в группе с тяжелой механической травмой составил 40 ± 1,5 лет; в группе с острой хирургической патологией 48 ± 1,4.
У 83% пострадавших диагностирован травматический шок различной степени тяжести, а у 4,6% пострадавших при поступлении в клинику находились в терминальном состоянии и нуждались в проведении реанимационных мероприятий с момента поступления в клинику.
В группе пациентов с острой хирургической патологией больных с проявлениями шока не было. Так же отсутствовали нуждающиеся в реанимационных мероприятиях.

Характеристика пострадавших в зависимости от характера полученной травмы

Характер травмы

n

%

Изолированная травма
21
16,9
Множественная травма
9
7,8
Сочетанная травма 2 областей
31
25,3
Сочетанная травма 3 областей
29
23,4
Сочетанная травма 4 областей
23
18,8
Сочетанная травма 5 областей
9
7,8
Всего
122
100,0
У 50% пострадавших имелась сочетанная травма трех и более анатомических областей. Множественная травма отмечена в 7,8% случаев. Лишь у 16,9% пострадавших имелась изолированная травма.
Срок госпитализации у пациентов с острой хирургической патологией варьировали от 1 часа до 3 суток. Большая часть пациентов ( 71,6%) была госпитализирована в течении первых суток. Подавляющая часть (91,4%) пострадавших с ТСТ была доставлена в стационар в первые два часа после травмы.
Осложненное течение травматической болезни отмечено у 72% пострадавших с тяжелой механической травмой: из них гнойно-септические у 55,2%, неинфекционные 12,8%, что достоверно чаще, чем в группе пациентов с острой хирургической патологией – 18,7% и 1,3% соответственно.
Летальность в группе больных с острой хирургической патологией достоверно меньше в сравнении с группой пострадавших с тяжелой механической травмой: 8 пациентов и 57 пациентов (соответственно 10,7% и 46,7%), что было обусловлено тяжестью поврждений, а также развитием и прогрессированием тяжелых осложнений, в первую очередь гнойно-септических.
Основным методом оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта явилась фиброэзофагогастродуоденоскопия. Всего произведено 400 исследований: 223 ФГДС - 122 пострадавшим с тяжелой механической травмой и 177 ФГДС - 75 пациентам с острой хирургической патологией. Количество повторных осмотров составило 50,8%.

Показания к проведению фиброгастродуоденоеюноскопии

Показания к ФГДС Группы пациентов
Механическая травма Острая хирургическая патология Всего
n % n % n %
Желудочно-кишечное кровотечение 54 44,3 71 94,7 125 63,5
Проведение зонда для энтерального питания 23 21,3 0 0 26 13,2
Подозрение на повреждение полого органа 9 7,1 0 0 9 4,6
Профилактический осмотр 33 27,3 4 5,3 37 18,7
Всего 122 100 75 100 197 100
В группе пациентов с тяжелой механической травмой показаниями к проведению ФГДС в остром периоде у были подозрение на травматическое повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта (32,4%) или продолжающееся гастродуоденальное кровотечение(7,1%), проведение зонда для энтерального питания (21,4%). У больных с острой хирургической патологией в большинстве случаев (94,7%) основным показанием явилось подозрение на гастродуоденальное кровотечение.
Использование стандартного способа эндоскопического осмотра в группе пациентов с тяжелой механической травмой зачастую было затруднено из-за вынужденного положения больного на спине, коматозного состояния, проводимой искусственной вентиляции легких.
В группе пациентов с тяжелой механической травмой при первичном эндоскопическом осмотре преобладали поверхностный и хронический гастриты (38,5%),что достоверно выше (p<0,05) по сравнению с группой пациентов с острой хирургической патологией (3 случая, 4,0%).

Характеристика эндоскопических находок при первичном осмотре

Частота обнаружения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка также достоверно выше у пострадавших с тяжелой механической травмой (18 случаев, 14,7%) по сравнению с группой пациентов с острой хирургической патологией (2 случая, 2,7%). Острые эрозии локализовались, как правило, в области тела или антрального отдела желудка.
Язвенные процессы желудка выявлены в 17 случаях (14,0%) у пострадавших ТМТ. Эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода диагностированы в 19 случаев (15,6%), из них у 14 пациентов (11,5%) выявлены острые эрозии пищевода с преимущественной локализацией в абдоминальном отделе пищевода. Необходимо отметить, что в 4,9% случаев констатировалась нормальная эндоскопическая картина.
В группе пациентов с острой хирургической патологией частота выявления язвенных процессов луковицы 12-перстной кишки (28 случаев, 37,3%) достоверно выше (p<0,05) по сравнению с той же патологией у пострадавших с тяжелой механической травмой (7 случаев, 5,8%).
В 1-2 и 3-6 сутки после травмы преобладали поверхностный (25,5%) и хронический (21,3%) гастриты.
В сроки 7-10 сутки после травмы, когда наступала клиническая манифестация инфекционных осложнений на первом месте с одинаковой частотой - эрозивный гастрит (22,7%) и острые эрозии пищевода (22,7%). В эти же сроки диагностированы острые язвы луковицы 12–перстной кишки (4 случая, 18,3%) и острые язвы желудка (2 случая, 9,1%). Во всех случаях эти язвы осложнились кровотечением, потребовавшим эндоскопического гемостаза.
В сроки 11- 20 сутки после травмы ведущее место среди выявленной патологии занимают эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка 60%
После 20 суток после травмы на первом месте в структуре выявленной патологии зафиксированы язвы желудка (35,8%) и поверхностный гастрит (35,8%).
Только у 5 (20,8% от всех язв желудка и луковицы ДПК) пострадавших язвы были выявлены в первую неделю после травмы. Остальные 19 случаев язвенных поражений слизистой желудка и луковицы 12– перстной кишки отмечены в сроки позднее 7 суток после травмы
При тяжести травмы менее 2 баллов преобладает картина хронического гастрита, дуоденита или изменения отсутствовали (64,7% всех наблюдений). При крайне тяжелых повреждениях у 66,8% обследованных пострадавших выявлены эрозивно –язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов желудка.
При неосложненном течении травматической болезни ни в одном случае не было выявлено острой язвы желудка или ДПК, эрозивного гастрита. Во всех случаях было констатировано одиночное поражение органов верхних отделов ЖКТ. В то же время, наиболее часто отмечено возникновение эрозивно-язвенных процессов при инфекционных осложнениях. Ни в одном случае не выявлена нормальная эндоскопическая картина, а степень вовлечения в патологический процесс верхних отделов ЖКТ увеличивается.
У пациентов с острой хирургической патологией в 94,5% случаев гастродуоденальные кровотечения возникли в первую неделю от момента поступления в клинику, тогда как у пациентов с тяжелой механической травмой кровотечения возникли с незначительно различающейся частотой и в первую, и во вторую и в третью недели от момента травмы (соответственно 38,1%; 26,9%; 22,3%).
Основными источниками кровотечения у пациентов с острой хирургической патологией явились язва желудка и язва ДПК (68,3%). Кровотечение из язвы желудка у пациентов с острой хирургической патологией выявлено в 2,7 раза чаще, чем у пострадавших с тяжелой механической травмой; из язвы ДПК в 6,4 раза, при с-ме МВ в 20 раз.
Основными источниками кровотечения явились эрозивные поражения слизистой оболочки желудка (63,2%). Эрозивный гастрит явился источником кровотечения у пациентов с ТМТ в 5,4 раза чаще, чем в группе больных с острой хирургической патологией.
Анализируя результаты эндоскопической оценки активности кровотечения по классификации, предложенной Forrest J., мы определили, что на момент проведения экстренной ФГДС у больных с тяжелой механической травмой в 36,0% источник выявлен без признаков кровотечения (Forrest J. – III), в 44,3% случаев диагностировано состоявшееся кровотечение, соответствующее по классификации Forrest J. – IIa –8,2%; IIb – 11,5% и IIc – 24,6%, продолжающееся кровотечение выявлено в 19,7% соответствующее по классификации Forrest J. – Ia – 3,4%; Ib – 1,6% и Ic – 14,7%.
В группе пациентов с острой хирургической патологией в большинстве случаев (54,1%) на момент осмотра диагностировано состоявшееся кровотечение. Массивное кровотечение (8,4%) диагностировано у 4 пациентов. Продолжающееся умеренное кровотечение так же установлено в 8,4% случаев.
Кроме того, анализ характера изъязвлений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, явившихся источником ГДК, показал, что в большинстве случаев 91,8 % у пациентов с тяжелой механической травмой и 70,8 % у пациентов с острой хирургической патологией дефекты слизистой носили острый характер. У 4 больных (6,5 %) с тяжелой механической травмой и у 21 пациента (29,2%) с острой хирургической патологией было отмечено образование дефектов слизистой оболочки на фоне хронической язвенной болезни желудка и ДПК.
Всем пациентам с выявленными эрозивно-язвенными поражениями СОЖ применяли различные методы эндоскопического гемостаза и проводили курс противоязвенной терапии.
Выбор той или иной методики эндоскопического гемостаза определялся в каждом конкретном случае, с учетом характера источника кровотечения; интенсивности кровотечения. Методы лечебной эндоскопии применялись как правило, в различных сочетаниях, и включали: орошение кровоточащего участка слизистой оболочки, обкалывание, диатермокоагуляцию кровоточащего сосуда, аргоно-плазменную коагуляцию, клипирование. Метод орошения с целью гемостаза и профилактики рецидива кровотечений с использованием капрофера применялся нами преимущественно при эрозиях гастродуоденальной зоны размерами не более 1 см в диаметре с признаками кровотечения FIIb, FIIс и чаще применялся у пострадавших с ТСТ.
На момент осмотра в 45% случаев кровотечение было остановившимся. При продолжающемся кровотечении активностью Forrest Iа экстренное оперативное вмешательство осуществлялось в одном случае (1,6%). Эффективность непосредственного эндоскопического гемостаза составила 98,4%.
При экстренном эндоскопическом исследовании также в большинстве случаев диагностировано состоявшееся кровотечение (54,9%). У двух пациентов с активностью кровотечения Forrest Iа гемостаза достичь не удалось, и больные были подвергнуты срочному оперативному вмешательству на высоте продолжающегося кровотечения. У пациента с активностью кровотечения Forrest IIв с хронической язвой дистального отдела желудка и наличием в анамнезе неоднократных эпизодов кровотечений был достигнут временный гемостаз и в связи с высокой вероятностью рецидива больному выполнена резекциия желудка по Бильрот-I. Эффективность непосредственного эндоскопического гемостаза составила 95,9%.

Повторные гастродуоденальные кровотечения

Группы пациентов Количество пациентов Количество повторных кровотечения
n n
Механическая травма 20 70
Острая хирургическая патология 26 34
Всего 46 104
После эндоскопического гемостаза (26 человек) эпизоды повторных кровотечений у пациентов в группе с острой хирургической патологией возникли в 34 случаях (1,4 эпизода), а при тяжелой механической травме у 20 человек отмечено 70 эпизодов (3,5 эпизода) что почти в 2,7 раза чаще, чем в группе пациентов с острой хирургической патологией. Этот факт может служить обоснованием для проведения динамических эндоскопических осмотров пациентам с ТСТ с целью своевременного уточнения состояния местного гемостаза и превентивного гемостаза.
Достоверно чаще у пострадавших с тяжелой механической травмой причиной повторного ГДК стал эрозивный гастрит. В 2,7 раза чаще причиной повторных ГДК стала язва ДПК у пациентов с острой хирургической патологией по сравнению с пострадавшими с тяжелой механической травмой.
Одинаково часто причиной повторных ГДК у пациентов обеих группах стала язва желудка 30,0% и 27,0%, а так же эрозивный эзофагит 15,0% и 19,2%.
Рецидивы кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса отмечены только у больных с острой хирургической патологией.
Большинство повторных ГДК у пациентов с тяжелой механической травмой соответствовали IIc степени по классификации Forrest J. –(55,7%), причиной которых в 82% стал эрозивный гастрит. Данный факт может свидетельствовать о возможном консервативном лечении этих кровотечений у пострадавших с ТСТ. Необходимость такого подхода диктуется тяжестью состояния этих пострадавших вследствие развившихся, как правило, тяжелых гнойно-септических осложнений. Оперативное лечение такой патологии нецелесообразно, в силу характера источника и интенсивности кровотечения, а также тяжести операционной травмы у пациентов находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.
У 4 больных на фоне повторных попыток эндоскопического гемостаза и интенсивной гемостатической терапии эффекта достичь не удалось, и больные были подвергнуты оперативному вмешательству. Эффективность эндоскопического гемостаза при повторных ГДК у с острой хирургической патологией составила 94,3%.
Экстренная операция по поводу рецидива язвенного кровотечения при неэффективной попытке эндоскопической остановки проводилась в одном случае. У 4 пациентов с эндоскопической картиной неустойчивого гемостаза и высокой угрозой возобновления кровотечения (тромбированный сосуд в дне язвы - 1 пациент; большой диаметр глубокой кровоточащей язвы – 3 пациента) осуществлялось оперативное вмешательство по срочным показаниям. Использование различных методов эндоскопического гемостаза позволило перенести проведение неотложных оперативных вмешательств на более поздние сроки и использовать этот интервал времени для стабилизации гемодинамики и предоперационной подготовки больных. Эффективность эндоскопического гемостаза при повторных ГДК у с острой хирургической патологией составила 97,1%.
Выраженность патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с механической травмой зависит от тяжести состояния. Острые эрозивно-язвенные процессы верхних отделов ЖКТ формируются с одинаковой частотой в различные сроки после травмы и совпадают с манифестацией гнойно-септических осложнений.

ВЫВОДЫ:

  1. Течение травматической болезни сопровождается острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и ДПК. Выраженность эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ зависит от тяжести травмы. Проявления язвенных и эрозивных процессов нарастают к началу 2-ой недели после травмы и совпадает с клинической манифестацией гнойно-септических осложнений.
  2. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки в этот период могут сопровождаться рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями на фоне клинических проявлений сепсиса и энтеральной недостаточности.
    Наиболее частым источником кровотечения является эрозивный гастрит. Интенсивность гастродуоденальных кровотечений у пациентов с тяжелой механической травмой ниже, чем у пациентов с острой хирургической патологией.
  3. Гастродуоденальные кровотечения у пострадавших с ТСТ достоверно чаще рецидивируют, что требует динамического эндоскопического обследования с целью контроля эффективности гемостаза и своевременного выявления новых источников кровотчения и их адекватного лечения.
  4. Большинство рецидивных ГДК у пациентов с тяжелой механической травмой соответствовали IIc степени по классификации Forrest J. – (55,7%), причиной которых в 82 % стал эрозивный гастрит, что свидетельствует о целесообразности консервативного лечения, ведущим звеном, которого являются эндоскопические методы гемостаза.

Ответы на вопросы: В исследование не включали пациентов с травмой живота. Включенные в исследование больные, как правило, находились в отделении реанимации. Показанием к эндоскопии обычно являлось появление изменений в отделяемом установленного ранее желудочного зонда. Группа больных с острой хирургической патологией – это, как правило, больные, госпитализированные в связи с подозрением на острое гастродуоденальное кровотечение. Одним из показаний к профилактическому эндоскопическому осмотру было коматозное состояние пациентов с тяжелой соматической травмой, вызванное травмой черепа.
Дискуссия
А.Я.Сохор (Академия им.Мечникова): Необходимы более детальные рекомендации по срокам и показаниям к проведению эндоскопического исследования у этой тяжелой категории больных.
А.В.Филин (ЛОКБ): За последние годы в нашем лечебном учреждении значительно снизилось число кровотечений после тяжелых хирургических операций, в том числе и после операций на сердце, что связано, на наш взгляд, с проведением предварительного эндоскопического обследования и проведения противоязвенной терапии. Необходимо отметить, что классификация Фореста была разработана для язвенных кровотечений, для эрозивных кровотечений она не применяется. Мы отдаем предпочтение более дешевым инъекционным методам гемостаза.
М.Г.Кобиашвили (заключительное слово докладчика): Необходимо отметить, что основная группа обследованных пациентов – это больные с тяжелой механической травмой, у которых возникают осложнения, главным образом гнойно-септические, как элемент полиорганной недостаточности. Это существенно влияет на прогноз, так как происходит срыв многих барьеров. Мы использовали классификацию Фореста  применительно к эрозивным кровотечениям для объективизации полученных данных.
М.П.Королев (заключительное слово председателя): Доклад очень интересный. Проблема, поднятая в докладе, действительно важная и большая. Больные с тяжелой соматической травмой – это очень тяжелая категория пациентов. Авторы правы, что у этих пациентов необходимо проводить профилактические мероприятия по предупреждению желудочно-кишечных кровотечений, в том числе и эндоскопическое обследование. Нужно помнить, что при эрозивных поражениях слизистой ЖКТ суммарная площадь эрозий может быть очень большой, и также может быть большим и объем кровопотери. Необходима не только гемостатическая терапия, но и общая. На высоком уровне должно быть и анестезиологическое обеспечение эндоскопического обследования у этой категории больных. Нужно поблагодарить авторов за интересное сообщение.

Клиническое наблюдение
Эндоскопическая диагностика и лечение раннего рака желудка при первично-множественном раке

мальков В.А., Филин А.В., Филин А.А., Мяукина Л.М.

Пациент 71 года, находился на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии с диагнозом: Центральный нейроэндокринный рак левого легкого: распространенная форма, T3N3M1/IVст. Получал третий курс химиотерапии: этопозид (600 мг), карбоплатин (530 мг).
При плановой ЭГДС (аппарат Gif-Q40, «Olympus»): в антральном отделе желудка на малой кривизне выявлена единичная плоская эрозия линейной формы протяженностью до 3 мм. При хромоскопии 0,2% раствором индиго карминового выявлен участок разрегулированного строения  с четкими контурами, диаметром до 7 мм с линейной эрозией под налетом фибрина. При пальпации биопсийными щипцами  новообразование эластичное, легко смещаемое. Окружающая слизистая оболочка желудка умеренно равномерно истончена, шероховатая, розовая, блестящая. Складки эластичные, свободно расправляются при инсуффляции воздуха. Перистальтика прослеживается, равномерная. Выполнена прицельная щипцовая биопсия из эрозии.

Морфологическое исследования биоптата


Очаг внутрислизистой аденокарциномы (х100)
Окраска ГЭ

Для уточнения границ и структуры поверхности новообразования выполнено исследование в белом свете с х80 цифровым увеличением. На фоне не измененных желудочных полей  представленных типами А и АВ (по классификации N. Sakaki) определяется участок с четкими контурами С и СD типа – интестинальная метаплазия.  Структура поверхности в центре новообразования разрегулированного строения, с линейной эпителизирующейся эрозией, прикрытой фибрином. Общий диаметр поражения 8-10 мм.

При хромоскопии с 0,2% раствором индиго карминового в антральном отделе желудка по малой кривизне определяется плоский участок с четкими контурами разрегулированного строения и углублением в центре, 0-IIb тип и диаметром поражения 8 -10мм (по Парижской классификации от 2002 года)

При осмотре в узком спектре света с длиной волны 415 нм (narrow band imaging – NBI): выделены границы плоского новообразования неправильной формы с углублением, бессосудистой зоной (эрозией), под фибрином. Новообразование представлено выступающими над поверхностью слизистой оболочки участками с виллезной структурой С-СD тип - кишечная метаплазия.
В верхнем крае новообразования определяется участок с разрегулированным сосудистым рисунком – при ретроспективной оценке, данный участок может быть охарактеризован как ILL2 тип (intra lobular loop 2 по NBI magnification pattern classification)

Предоперационный диагноз:
Ранний рак желудка тип 0-IIb, интраэпителиальная высокодифференцированная аденокарцинома.
Учитывая размеры новообразования (8-10мм), гистологическую структуру и эндоскопические характеристики, принято решение выполнить удаление опухоли одним блоком методом эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка с применением дистального колпачка.
Сопутствующие заболевания: Центральный нейроэндокринный рак левого легкого: распространенная форма, T3N3M1/IVст. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR-C – endoscopic mucosal resection – cap-metod)
Метод эндоскопической резекции слизистой оболочки с помощью дистального колпачка (EMR-C) был разработан H.Inoue (1993г.) для удаления новообразований поверхностного возвышенного (IIa) типа, менее 2 см в диаметре или менее 1 см в диаметре для плоского (IIb) и углубленного (IIc) типов, без признаков изъязвления или рубцевания.

Этапы операции

Область резекции слизистой оболочки в виде посткоагуляционного дефекта овальной формы, размерами 12мм. В дне дефекта определяются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя сетчатой структуры. Сосудов нет. Контрольных меток на слизистой оболочке нет.

Резецированный участок слизистой оболочки желудка растянут и фиксирован иглами на латексной планшетке
Выделяются границы новообразования и маркировка - граница резекции в пределах намеченной ранее маркировки. Зона поражения выглядит как участок покраснения ткани слизистой с углублением.
Фиксация в 10% растворе нейтрального формалина (10 минут)
Выделяются участки уплотнения и разрежения желудочных полей с зоной углубления 0-IIb типа и покраснением по окружности. Данная методика позволяет оценить радикальность удаления
Гистологическое исследование удаленного препарата
Инвазия аденокарциномы в подслизистый слой составила 350 мкм. В зоне инвазии отсутствуют сосудистые структуры, это свидетельствует о радикальности удаления новообразования и минимальном риске метастазирования.
Гистологическое исследование удаленного препарата
Заключение:
Умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка (T2N0Mx), удалена в пределах здоровых тканей - края резекции без опухолевого роста.

Контрольный осмотр (на 6 сутки) - область резекции слизистой оболочки в виде язвенного дефекта диаметром до 1х1,2 см под фибрином с перифокальным воспалением и признаками рубцевания
Контрольный осмотр (через 6 месяцев) - Определяется послеоперационный рубец с отсутствующим микрососудистым рельефом, с нормальным регенераторным эпителием желудка смешанного типа вовлеченным в рубцовый процесс. Окружающие ткани представлены неизмененным желудочным эпителием, без признаков рецидива.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нередко рак желудка выявляется у пациентов на этапе лечения рака других локализаций. Именно направленный диагностический поиск рака желудочно-кишечного тракта, при выявлении неоплазий других органов (легких, женских половых органов и др.) может существенно улучшить раннюю диагностику новообразований и обеспечить их радикальное удаление.
Ответы на вопросы: По гистологическому строению аденокарцинома была высокодифференцированной. Степень электронного увеличения, использованного в данном случае – 80-кратное. Эндо УЗИ не проводилось. Общий размер исследенного участка слизистой с опухолью – 8-10 мм. В окружающих опухолевый фокус тканях определялась кишечная метаплазия.
М.П.Королев (заключительное слово председателя): Задачей эндоскопистов является активный поиск раннего рака. В Санкт-Петербурге ежегодно проводится около 300 тысяч гастроскопий, а находят всего 20-30 случаев раннего рака, хотя его, скорее всего, на два порядка больше. Обращает на себя внимание хорошая подготовка больного к исследованию, на фоне которого качественно проведена хромоскопия. Благодарим авторов за интересное наблюдение.